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| 食生活チェック | 心当たりの所に印を 付けて下さい |
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| １ | あっさりした味付けより、こってりした味付けが好き | はい・いいえ |
| ２ | 魚より肉料理の方が好き | はい・いいえ |
| ３ | 食べるスピードが速い | はい・いいえ |
| ４ | イライラすると何か食べたくなる | はい・いいえ |
| ５ | ファーストフードが好き | はい・いいえ |
| ６ | 間食が欠かせなく、お菓子をよく食べる | はい・いいえ |
| ７ | ジュースや清涼飲料水をよく飲む | はい・いいえ |
| ８ | スナック菓子が好き | はい・いいえ |
| ９ | 昼食は、麺類や丼ものが多い | はい・いいえ |
| １０ | 野菜や果物はあまり食べない | はい・いいえ |
| １１ | 夕食が夜９時以降になることが多い | はい・いいえ |
| １２ | 出されたものは残さずに食べないと気がすまない | はい・いいえ |
| １３ | 週３日以上、外食をする | はい・いいえ |
| １４ | 毎日アルコールを欠かさない | はい・いいえ |
| １５ | アルコールを飲んだ後、ラーメンやお茶漬けを食べる事が多い | はい・いいえ |
| １６ | 麺類を食べたときは、汁まで残さず飲む | はい・いいえ |
| １７ | 揚げ物が好きで、週３回以上食べる | はい・いいえ |
| １８ | バターやクリームを使った料理が好き | はい・いいえ |
| １９ | ドレッシングやマヨネーズはたっぷりかけないと気がすまない | はい・いいえ |
| 運動不足チェック | ||
| １ | 休日は家でゴロゴロしていることが多い | はい・いいえ |
| ２ | １駅でもバスや電車を利用する | はい・いいえ |
| ３ | ３階以上だと階段を使わず、エレベーターやエスカレーターを使う | はい・いいえ |
| ４ | 運動は苦手 | はい・いいえ |
| ５ | よくやっている運動は、月１回のゴルフだけ | はい・いいえ |
| ６ | 通勤や仕事で移動する時は、ほとんど車 | はい・いいえ |
| ７ | スポーツをやってもたいてい３日坊主で終わる | はい・いいえ |
| ８ | 太っているので、体を動かすのがつらい | はい・いいえ |
| ９ | 時々散歩しているが、時間は１０分程度 | はい・いいえ |
| １０ | 医者から運動を禁止されているので、何もしていない | はい・いいえ |
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